医案篇

咳喘病

华,右。脾胃气虚,素有痰湿,中虚则表阳亦弱,畏风多汗,冬肺感外邪,起患咳呛,淹久不止,心跳目眩,纳减嘈杂,夜不安寐,土不生金则肺虚,金不生水,肾阴亦弱,气不下摄,脉右濡。拟培土生金,金水相管摄,则气降而呛自止,不专治肺。

熟地六钱,生芪二钱,茯神三钱,泽泻一钱半,怀膝一钱半,杜仲二钱,橘红一钱,党参三钱,枣仁三钱,麦冬二钱,肉桂三分,枇杷叶三片

清·不著撰者.张如青点校.孤鹤医案[M].上海:上海科学技术出版社,2004:35.

本医案讲述了一个姓华的官员,因为脾胃气虚,卫阳不足,平时经常咳嗽咯痰、畏风汗出。冬季不慎感邪,出现咳嗽咯痰,气促,心悸,头晕目眩,纳食减少,胃脘嘈杂不舒,夜间失眠不能入睡。此为脾胃虚弱,土不生金,导致肺气不足,金不生水,肾阴不足,肾不纳气,右脉濡亦为脾胃不足之象。故作者在辨证处方上使用了“培土生金”、“金水相生”之法,意在滋养肾水以摄上浮之气,则可达到降气止咳之效。处方用药上,以熟地、生芪、党参为君,意在健脾益肺,补益肝肾;臣以杜仲、怀膝、肉桂温阳益肾,纳气平喘;茯神、泽泻、橘红、枇杷叶止咳化痰,养心安神;佐以枣仁、麦冬益气养阴。如此配伍则真火上腾,肺气自旺,旺则燥金当令,金自不病矣。

秋伤于湿,冬生咳嗽。秋冬,时之阴也。寒湿,气之阴也。冬伤寒,秋伤湿,谓之重阴;冬伤寒而春必温,秋伤湿而冬生咳嗽,乃重阴而变阳病也。伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。阳病者,上行极而下,故变为飧泄之阴病矣。阴病者,下行极而上,故变为咳嗽之阳证矣。此四时之阴阳,又由吾身之阴阳而升降也。喻昌(字嘉言)改秋伤于湿为伤燥,在喻氏不过借证秋燥之义,而擅改经文,则谬矣。夫湿非燥之讹也。《素问·水热穴论》曰:秋者,金始治,肺将收杀,阴气初胜,湿气及体。盖四时五行之递嬗也,惟土湿与金清相递太急,湿令未衰,而清敛之令已至,故其始湿虽盛而气外散也;及秋而湿乃敛入体中矣,及冬而阳气又入矣。阳湿相激,故咳嗽也。若是伤燥,秋即当嗽,不待冬矣。

冬咳乃秋伤于湿,秋在五行为金,金衰则取供于母,脾土因此亦伤,并且患者脾胃本虚,卫阳不固,水无所生,肾阴由此干涸,肝木阴血不足,心失所养;冬咳又因天寒而受寒湿之邪,是谓重阴,发为咳嗽。故此患者表现为咳嗽咯痰,心跳目眩,纳减嘈杂,夜不安寐。此时不可见心跳目眩,纳减嘈杂,夜不安寐,便辨证为心阴不足,注重养心安神,而应该饮水思源,诸症皆因脾虚所致,古云:“春夏先治其标,后治其本;秋冬先治其本,后治其标。”故冬咳以“培土生金”、“金水相生”为主,兼以“化湿驱寒”。

本医案在处方用药上,有以下几点值得深思。

清代医家沈金鏊在《杂病源流犀烛》谓:“咳之为病,又有四时昼夜之异”,并立有“咳嗽四时昼夜论”。因此,治疗咳嗽,不仅要辨其病程的久暂,寒热虚实的病理属性,脏腑病位所在,还当顺应其发病季节及昼夜时辰变化的规律,因时而治。冬为寒水司令,太阳寒水司天,天寒地冻,阴寒之气逼人。若起居不慎,易感风寒,肺卫失宣,气逆而咳。《杂病源流犀烛》谓:“咳之为病……冬嗽风寒外束也,亦须发散。”王纶的《明医杂著》也说:“冬多风寒外感,宜解表行痰,药用麻黄、桂枝、半夏、干姜、防风之辈。”故临证凡遇风寒咳嗽,多宗仲景治法,恒用麻黄汤加减,辛温解表,宣肺止咳;如属风寒外感,痰饮内伏,常用小青龙汤,外开太阳,内化寒饮;若属肾阳不足,外感风寒,表里皆寒者,可仿《医宗必读》:“肾咳,麻黄附子细辛汤加味主之。”总之,冬令咳嗽,外感风寒多用麻黄、桂枝配剂;肾阳不足,恒用附子、肉桂组方治之。

《素问·水热穴论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的经旨,认为内伤咳嗽病位虽然以肺为主,但心肝脾肾各有咳嗽之证,不过假途于肺罢了。费伯雄认为治疗咳嗽的重点应放在所病的脏腑,而不在肺,并自制了“十咳”常用方,即心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳、胃咳。本医案中,患者脾胃素虚,痰湿较甚,不慎受寒,发为咳嗽,症见咳嗽,心跳目眩,纳减嘈杂,夜不安寐等,此皆为脾虚不能运化水谷精微,痰湿上逆犯肺扰心,发为咳嗽,当为“脾咳”。故医者在治疗上注重健脾益肺,因脾胃为后天之本,培土可以生金,金旺则咳嗽咯痰诸症并除矣。

总之,咳不可见咳止咳,当治咳之源,土虚不能生金,金水亦不相生,心肾不交发为本病,当培土生金,兼滋肾阴,辅以治咳,方可收治咳之功。

[1]韩树人.因时治咳[J].中国临床医生,2000,28(2):45-46.

(黄小婉 许 坚)

一男子素吐痰,遇怒其痰益甚,胸膈痞满,此肝木制脾土也。用六君加木香治之而痊。疏曰:此案当用六君加升麻、柴胡治之。而何以不用耶?岂以遇怒则痰益甚?为肝气亢逆于上,故不宜升提乎。大抵如前卢抑斋、杨朴庵二案。一曰木乘土,一曰木克土,皆土受木邪,而木已陷于土中。故用升麻、柴胡,从土中升出木气而上始安。兹案乃曰:木制土上者,受其节制而已,其木尚未陷入土中。故只补其脾,运其气,则不受其制矣。不必升提也。

明·薛己.王凤兰点校.薛立斋医学全书·薛案辨疏[M].北京:中国中医药出版社,1999:1055.

患者平素痰多,生气时加重,咳嗽,胸膈满闷,薛己(字新甫,号立斋)以六君加木香治疗后痊愈,患者病机为肺脾素虚,肝气上逆,肝木克脾土,不用六君加升麻、柴胡等升提、疏肝之品,而用六君加木香补脾、行气、调中,疾病痊愈。

在临证中会遇到这样的问题:怎么样辨清患者疾病本质,从而真正达到辨证论治,避免差之毫厘,谬以千里的窘境呢?在《明医杂著·拟治诸方》中有两则医案:职坊卢抑斋,饮食素少,忽痰壅气喘,头摇目札。扬手掷足,难以候脉,视其面色黄中见青。此肝木乘脾土,如小儿慢惊之症。先用六君、柴胡、升麻而安,更以补中益气加半夏而痊。考功杨朴庵,呕吐痰涎,胸腹膨胀,饮食少思。左关脉弦长,按之无力;右关脉弦长,按之微弱。此木克土。用六君子加柴胡、山栀、木香而愈。薛氏医案更类似于后者,病机本质为木克土,而非木乘土。木克土源自五行学说,五行相克。五行学说最早出现于《尚书·洪范》:“五行:一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。水曰润下,火曰炎上,木曰曲直,金曰从革,土爰稼穑。润下作咸,炎上作苦,曲直作酸,从革作辛,稼穑作甘。”《白虎通义》载:五行所以相害者,天地之性,众胜寡,故水胜火也;精胜坚,故火胜金;刚胜柔,故金胜木;专胜散,故木胜土;实胜虚,故土胜水也。根据五行生克关系,木能克土,土重木折。化解木克土,最好采用五行通关、阴阳相济之法,而不要采用克木补土的方法,以免土重木折,反添掣肘。辨证论治也是提高临床诊疗水平的关键所在。

患者素体脾肺亏虚,平素痰多,生气时加重,可见咳嗽、胸膈满闷诸症。但辨证不准确,很容易错误施治,一般医者认为此为木乘土,肝属木,脾属土,肝气疏泄太过,横逆侵犯脾胃,影响脾胃运化功能,产生痰湿,应投健脾疏肝之品,然薛氏从疾病本质出发,考虑患者素体肺脾虚弱,临床表现属于木克土范畴,肝木制约脾土,故投六君子汤加木香健脾运气,疏土达木,从而痰消病痊。

从本医案中,有以下三点值得深思。

薛氏论治咳嗽,首重患者的体质,并以此作为选择治法和方药的依据。《内经》云:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,薛氏对此颇有体会,咳嗽患者多有正气虚弱这一基础,或偏于阴虚,或偏于阳虚,或偏于气虚,或偏于血虚,影响脏腑功能,致脏腑失调,尤其脾胃升降失调,内而产生痰湿,外而招致邪气,影响肺气的宣肃,发为咳嗽,并有偏热偏寒之殊,正如《素问·宣明五气》所说:“五气所病……肺为咳”,以及《素问·咳论》所说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”因此临证治病必须结合患者平素体质而定。薛氏经过长期研究认为,素禀虚弱,或因饮食起居不调,房事不节,或长期病困,均可导致患者体质虚弱,表现出或偏于阴虚,或偏于阳虚;或偏于脾虚,或偏于肾虚,或偏于脾肺两虚,或足三阴虚;或偏于痰湿等常见的咳嗽病证特点。这也正是薛氏辨治的重要依据。因此临证治病必须结合患者平素体质而定。

仲景曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”治肝为什么要护脾?该如何护脾?中医认为,肝属木,脾属土,在五行学说中,肝木克脾土,其中“克”是制约、约束的意思。即肝对脾发挥着调节、制约的作用,这种相克关系有助于脏腑之间功能的相互协调。脾主运化水谷,化生精微气血,为人体各个脏腑组织器官提供营养物质,就像土壤一样滋养着万物。但脾属阴,其体淖泽,其性板滞,滞则易郁,必需依赖肝的活泼、开散疏泄之性,才能正常发挥作用。但是,如果肝患了疾病,就不能正常行使对脾正常的协调功能。如肝病患者常常肝气郁结,肝火过旺,对脾克伐太过,即过度地制约脾的功能,或对脾不能正常行使升散疏泄的作用,这样就会伤害脾,导致脾病,这就是所说的“知肝传脾”。中医将这种过度相克称为“相乘”,即肝克脾转变为肝乘脾。因为脾病,不能正常运化所食之物,不能将其化生为营养物质,所以,患有肝病之人,常感面黄肌瘦、食欲欠佳、疲倦乏力等。日久,脾不能正常运化精微物质,气血生化之源匮乏,就会出现贫血,面色萎黄。因脾不能正常运化体内的水湿,水湿内停,积留在腹,则可见肝病患者大腹便便,腹水鼓胀。此皆为肝对脾的克伐太过所致。所以,根据中医“治未病”的理论思想,提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。对于肝病患者,在患病初期就要特别重视健脾、护脾。肾为先天之本,而脾为后天之本,足可见脾脏对人生命的重要性。

《内经》提出“治病必求于本”,薛己遵循《内经》的思想,亦十分重视这一点。他治病求本的思想主要反映在两个方面。

其一,他强调运用辨证论治的方法,以求疾病之本,故在《明医杂著》注中,他说:“凡医生治病,治标不治本,是不明正理也。”强调辨证求本、治病求本的重要性。他还说:“洁古张先生云:‘五脏子母虚实,鬼邪微正,君不达其旨意,不易得而入焉。徐用诚先生云:‘凡心脏得病必先调其肝肾二脏,肾者心之鬼,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病必求于肝,清其源也。’五脏受病必传其所胜,水能胜火,则肾之受邪必传于心,故先治其肾,逐其邪也。”薛氏在这里借用张元素、徐用诚之语,表明在临床上,要把人体当成一个整体看待,五脏之中,任何一脏的病变,除与本身有关,还存在着他脏对其的影响,脏腑之间存在着生克乘侮、子母相生的多种关系,再加上邪气与正气的交争,更应加以辨析,并举心病为例,提出了肝之疏泄与心气的通达旺盛密切相关,而肾之受邪由于心肾的所胜关系,亦容易影响及心,以说明辨证要求疾病产生的本源。

其二,其强调人以胃气为本。《内经》提出“有胃则生,无胃则死”。金代医家李杲(字明之,晚年自号东垣老人)著《脾胃论》一书,强调脾胃内伤,百病由生,薛己在前人的学术思想基础上,加以继承发挥,他说:《内经》千言万语,旨在说明人有胃气则生,以及四时皆以胃气为本。他又进一步说明:“人以脾胃为本,纳五谷精液,其精者入营,浊者入胃,阴阳得此是谓橐龠,故阳则发于四肢,阴则行于五脏;土旺四时,善载乎万物,人得土以养百骸,身失土以枯四肢。”

盖脾胃为后天之本,水谷之消磨运化全赖于此,精微气血之化生全在于此,五脏六腑之营养全依赖脾胃之气的强盛,所谓“中土以灌四傍”。以人身之正气而言,虽根于先天之肾命,然不断充养全在脾胃,而正气之盛衰于人体抗卫外邪,祛除疾病,维护健康是至关重要的,只有正气充盛,才能祛邪于外,维持人身之健康。以此言之,治病之根本即在于恢复正气,补养脾胃就成为治病之根本,所以薛己提出“胃为五脏本源,人身之根蒂”。在治疗上,薛氏主张“脾胃为气血之本,若阳气虚弱而不能生阴血者,宜用六君子汤。”

本医案患者素体肺脾亏虚,以六君子汤为主方,在疏土过程中兼顾达木,取得疗效。补土并非一味施以补药,疏土达木亦属于补土派之学术思想,充分体现中医辨证论治的精髓,为临床诊疗带来指导意义。

[1]刘桂荣,李成文.易水学派薛己从体质灵活论治内科咳嗽[J].中医药信息,2012,29(2):1-3.

(欧雅丽 许 坚)

郡侯王敬如,患痰嗽,辄服清气化痰丸,渐至气促不能食。余曰:高年脾土不足,故有是证,若服前丸,则脾土益虚矣。投以六君子汤,加煨姜三钱、益智一钱五分,十剂而痰清。更以前方炼蜜为丸,约服一斤,饮食乃进。

明·李中梓.邹高祈点校.医宗必读[M].北京:人民卫生出版社,1995:519.

患者平素脾虚,咳嗽痰多,误以为痰热咳嗽,服用清气化痰丸后,慢慢发展成气促,不能进食,李中梓认为患者年老体虚,尤以脾虚为甚,若服用清气化痰丸,清热化痰,理气止咳,会导致脾虚更甚,故予六君子汤益气健脾,燥湿化痰,加煨生姜温胃健脾,益智仁补肾温脾,使痰清嗽止,后炼蜜为丸以补脾益气,改善患者饮食情况,疾病基本痊愈。

从本医案的描述中可知患者年事已高,素体中虚,见咳嗽痰多、气促诸症。患者咳嗽痰多,医者误以为患者为实证,投以清气化痰丸,清热化痰,理气止咳,非但症状未缓解,反而加重,出现气促,不欲饮食,医者根据患者病情,辨清本虚标实,投以六君子汤加煨生姜、益智仁,使痰清嗽止而愈。

在临证中也会经常遇到这样的问题,对于患者的病情不能清楚准确地把握,不能正确辨清虚实,从而出现误治失治。虚实两纲,主要辨别机体强弱与病邪盛衰。虚指正气虚,实指邪气实。虚实有两层含义:一指八纲辨证中辨别邪正盛衰的两个纲领。邪气盛为实证,正气衰为虚证。《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”二指人体阴阳的消长。《素问·宝命全形论》:“天有寒暑,人有虚实。”吴昆:“虚实,人之阴阳消长也。”所以临床诊疗中,准确辨清标本虚实是考验医生临床能力的关键。

咳嗽,咯痰,临证中看似常见的症状,但辨证不准,则极易徒生他变。纵观整个医案,由误治生变,到转危为安,前医未能辨清本虚标实,误投清泄之法,致使疾病生变,后医从中土虚着手,予六君子汤益气健脾,燥湿化痰,加煨生姜、益智仁温胃健脾补肾,脾为生痰之源,肺为储痰之器,清气化痰丸寒凉伤中,六君子汤意在恢复中土健运。

两位医家,两种不同的思路,通过对疾病的不同认识,有以下三点值得深思。

《景岳全书·咳嗽》指出:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣。”外感咳嗽,多是新病,常突然发生,病程短,初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状,属于邪实。体现在:有明确的外感病史;急性起病;因感受风寒、风热、风燥等不同外邪而具有不同的咳嗽咯痰、表证及舌脉的特点;一般容易治疗,咳嗽短期内可以治愈,病程短;具有明显的季节性、地域性。内伤咳嗽,多是宿病,常反复发作,迁延不已,常兼他脏病证,多属邪实正虚。体现在:有慢性咳嗽病史;常由外感而引发病情加重,或饮食、情志、劳倦而诱发加重;可能兼有脾、肝、肾等他脏病证,《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的论述得以充分体现;常表现为虚实夹杂;治疗难取速效,多呈慢性反复发作。外感咳嗽一般易治,若迁延失治、误治,反复发作,损耗正气,则可转为内伤咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作,常因外感而诱发,治疗难取速效。

痰饮有广义和狭义之分。广义痰饮是指水液停聚体内,不得布化的病变;狭义痰饮是指饮邪停留于胃肠而致的疾患。前者又可分为四饮,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。它们各自的特征为,痰饮,“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声。”悬饮,“饮后水流在胁下,咳唾引痛。”溢饮,“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重。”支饮,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。”

“病痰饮者,当以温药和之”,这是治疗广义痰饮的总则。痰饮是因脾胃阳虚,运化无权,水液停积而致。水为阴邪,易伤阳气,阳气伤则阳虚阴盛,饮邪停积。治疗“当以温药和之”。所谓“温药和之”,包含两层意思:第一,以振奋阳气为主。因患者阳气已虚,且饮为阴邪,非阳不运,非阳不化,故治疗以温药振奋阳气,使阳旺饮消。第二,佐以行消开导。痰饮由阳虚而成,但痰饮又为实邪,对此本虚标实之证,治疗不得专用温补,而应佐以行消开导,使饮邪有去路。

李中梓在脏腑辨证方面特别重视脾和肾,他在《医宗必读》中专以“肾为先天之本,脾为后天之本”的命题展开讨论,对后世的影响很大。李中梓认为,治病求本,即要掌握生命之本。而生命之本,不外乎先天之本与后天之本两个方面。先天之本在肾,“肾为脏腑之本,十二脉之根,呼吸之本,三焦之源,而人资之以为始者也。”肾精充盛,则脏腑之精充足。而元气又是诸气之本。无论脏腑之气,经脉之气,均以元气为根。故而,要保全生命,必须保护先天肾中精气。与此同时,后天脾胃也是十分重要的。他说:“饷道一绝,万众立散。胃气一败,百药难施。一有此身,必资谷气,谷气入胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”其基本思想,与李东垣脾胃为元气之本的认识相一致。即人在生长过程中,需时刻依赖水谷之气的资养,五脏六腑由于水谷之气的不断资养才得以发挥其功能作用。而水谷之气的化生有赖于脾胃,故脾在人体生命活动过程中至关重要。本医案正是充分体现了其重视脾肾的治疗,六君子汤的应用是补土派思想的体现。建立中土的同时,考虑到五脏相关,李中梓指出:“善为医者,必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾,肾应北方之水,水为天一之源。后天之本在脾,脾为中宫之土,土为万物之母。”充分反映出其辨治疾病重视脾肾先后天之本的思想。对于治疗又指出:“治先天之本,则有水火之分。水不足者,用六味丸壮水之主,以制阳光。火不足者,用八味丸益火之源,以消阴翳。治后天根本,则有饮食劳倦之分。饮食伤者,枳壳丸主之;劳倦伤者,补中益气主之。”此说对后世脾胃肾病证的立法及用药颇具影响。

本医案患者素有脾虚,误用清泄后,以六君子汤为主方,在补脾过程中兼顾补肾,取得疗效。充分体现补土派之学术思想之补土并非单纯补脾、补中,而是在补土基础上兼顾其他脏腑,也体现了中医整体观念这一特色,为临床诊疗开拓思路。

[1]马晓峰.《医宗必读》与脏腑辨证[J].天津中医药,2004,21(4):299-301.

[2]王海彤,姜良铎.外感咳嗽和内伤咳嗽的辨析与临床带教[J].中医教育,2008,27(6):66-68.

(欧雅丽 许 坚)

旧恙肝虚,气郁作痛,调治虽痊,去冬因风袭肺络,痰嗽延今不已。形神日羸,饮食日增,腹中汩汩有声,脉来细数无力。中虚积饮伏于肺经,乃虚劳之渐,殊堪虑也。

二陈汤加党参、金沸草、归身、姜、枣

痰嗽稍平,脘痛复作,按之则痛缓。可按为虚也。经以脾络布于胸中,肺脉还循胃口。证本木旺中虚,土不生金,风邪伏肺,气机不展。痛则不通,不可拘痛无补法之说。通则不痛。通者,宣和也,非必通利也,补亦可通也。益水生木,培土生金,展气化、宣伏风主治。

归芍六君子汤加熟地、枣仁、远志、阿胶、霞天曲、陈仓米水泛丸。

服丸徐治,入冬以来,脘痛时作时止,痰嗽或减或增,饮食较进,细数之脉未起。脾肾双亏,伏风未尽。肾病当愈于冬,自得其位而起。不愈者,以水旺于冬,而冬水反涸,其体因少生生之气故也。水冷金寒,肺有伏风,外风易感,同气相求也,必使里气融合,方可有济,暂从温散。

小青龙汤去桂枝、芍药,加熟地、茯苓、杏仁、苏梗、当归、桔梗温散伏风,痰嗽竞止。脉仍细数,脘痛依然。暂以二陈加味,以搜肺络之余风。服三帖,仍以甲子所拟丸方调治(方未见)。

乙丑五月诊脉仍细数。素本阴亏,木不条达,克制中胃。中伤络损,气失冲和。肝郁则痛,胃伤则呕。阳明之气下行则顺,太阴之气上升则和。《经》以六经为川,肠胃为海,以通为主。五六日更衣一次,阴液不濡,肠胃燥涩可知。香燥开胃非所宜也。拟以润燥生阴,佐和中胃。

大熟地四钱 陈阿胶三钱 淮牛膝三钱 苏橘红一钱 吉林参八分 淡苁蓉三钱 当归身三钱 蜂蜜八钱

润燥生阴,佐和中胃,服后痛呕俱平。惟胸次不畅,大便未解,阳明传送失职,太阴治节不行,皆缘阴液有亏也。不必强行伤气,前方加味。

原方加郁李仁

大便已解,腑气已通,证本阴亏当缓治。盖阴无骤补之法。仍以甲子所拟丸方调治。逢节用人参五分煎汤送下。

丙寅二月诊脉之细数如初。饮食较前略进,形神渐振。痛吐之并作,举发渐稀。证本肝阴不敛,克制中胃,胃不冲和,传化失职,津凝为饮,液结成痰,中虚清气不展,阴霾上翳否象。呈与七方甘缓,最为妥协。服四五帖后,仍服甲子拟丸方调治。

归脾汤去黄芪、桂圆,加半夏、陈皮、姜、枣

肝阴不敛,肾阴不滋,健运失常,中伤饮聚,痛呕并见。屡发不瘳,肾损伤于肺,肝病传于脾。肾气通于胃,脾络布于胸。络脉通调则不痛,胃健气强则无痰。治病必求其本,滋苗必灌其根。若不培养真元,徒以痛无补法,印定呆法,安望成功。数载以来,病势退而复进,脉体和而又否者,病势苦深而少静定之力也。盖阴无骤补之法,草木功能难与性情争胜。金为水母,水出高原。谨拟补肾生阴为主,清金益肺辅之。俾金水相生,从虚则补母之法,乃经旨化裁之妙,非杜撰也。

六味地黄丸加天麦冬各、白沙参、肉苁蓉、霞天曲、阿胶水丸。逢节用人参五分,煎汤下。

清·王之政.李其中,张挺点校.中医古籍珍稀抄本精选·王九峰医案[M].上海:上海科学技术出版社,2004:139-142.

王之政(字献廷,号九峰)为清朝著名医家,其学验俱丰,学术思想甚为医者所推崇,且影响所及,为后来孟河学派之滥觞。本医案为王九峰撰于清嘉庆年间,讲述了一个素有肝疾的患者,常气郁而痛,经过调养后肝疾治愈,然因去年冬天风邪犯肺,致咳嗽,迁延至今仍未见明显好转。食欲增加,体形却日渐消瘦,腹中可闻及清水流动的声音,双脉细数无力。王九峰认为其为中焦虚弱,不能化湿,饮邪积聚于肺,多食,消瘦为虚劳的表现。处以二陈汤加党参、金沸草、归身、姜、枣,意在健脾化痰止咳,患者咳嗽稍有好转,但是痼疾胃脘痛又发作了,且胃痛喜按。王九峰认为按之疼痛减轻为虚证,因脾经络于胸中,肺脉还循胃口,患者本木旺克土,土虚不能生金,肺虚易感风邪,气机升降失常。痛则不通,然补法亦可通也,此痛当用补法,不可拘泥于古人之痛无补法之说。

患者为肺脾两虚,木旺克土,当滋水涵木,培土生金,宣畅气机,达标祛邪。处以归芍六君子汤加熟地、枣仁、远志、阿胶、霞天曲、陈仓米,水泛丸。熟地、当归、白芍、枣仁、阿胶滋养肝肾之阴;人参、茯苓、白术、炙甘草、陈仓米益气健脾;霞天曲健脾益胃,化痰蠲饮;陈皮、半夏、远志化痰止咳;诸药配伍,制成水泛丸,可使药效渐渐发挥。入冬后,胃脘疼痛时作时止,咳嗽时缓时剧,饮食尚可,细数之脉无明显变化。此患者脾肾两虚,体内伏邪未得尽除,肾病本当于冬季而缓解,然患者肾水不足,故不愈。肺肾两寒,卫阳不固,易感风邪,且素体伏邪未出,发为本病,当用温散祛邪之法,拟小青龙汤去桂枝、芍药,加熟地、茯苓、杏仁、苏梗、当归、桔梗;从此方中可以看出王氏用药之精细,祛邪亦不忘扶正,去小青龙汤中桂枝,减缓发散之力,去芍药,恐其恋邪,加熟地、当归,意在滋养肝肾之阴。患者服用此方后,咳嗽虽止,但是脉仍然细数,胃脘依然疼痛,此时患者伏邪未尽去,滋补恐恋邪,故王氏暂以二陈加味,意在搜肺络的伏邪,服用三剂后,续以甲子所拟丸方调治。患者症状稍有好转,然细数之脉未得明显改善。此因患者素体阴虚,木不条达,克制中土。临床表现为胁下胃脘部疼痛,呕吐,大便干结难解,五六日一行。王氏主以滋阴润肠通便之法,拟以大熟地(四钱)、陈阿胶(三钱)、淮牛膝(三钱)、苏橘红(一钱)、吉林参(八分)、淡苁蓉(三钱)、当归身(三钱)、蜂蜜(八钱)。大便未解者,因阴液不足也,不可妄用行气之药,于原方加郁李仁,大便得解。王氏强调阴无骤补之法,当缓缓滋补,嘱患者长期服用甲子所拟丸方调治(虽案中提及“方未见”,但从上下文关系看来,甲子所拟丸方当指归芍六君子汤加熟地、枣仁、远志、阿胶、霞天曲、陈仓米所制的水泛丸)。王氏指出:“治病必求其本,滋苗必灌其根。”“数载以来,病势退而复进,脉体和而又否者,病势苦深而少静定之力也。”故王氏处方用药上强调扶正补肾,培运中土,却也不忘驱除伏邪,如此方可治愈患者。

王九峰在记述医案时,将病机等阐述得很详细,其中有以下几点值得后人学习。

古人云:“不通则痛,不荣亦痛”,然常有医家误认为痛为实证,不可妄用补药,却不知肝肾不足等,不能濡养脏腑经络亦可致痛。故王氏在治疗患者胃痛时,不拘泥古人之说,投以归芍六君子汤加熟地、枣仁、远志、阿胶、霞天曲、陈仓米,制为水泛丸,意在健脾益胃达到止痛之效,且文中多处提及甲子所拟丸方,强调治病当急则治其标,待标解邪去,亦不忘扶正,且纵观全文,可得知甲子所拟丸方当为文中的归芍六君子汤加熟地、枣仁、远志、阿胶、霞天曲、陈仓米所制的水泛丸,这体现了王九峰治病求本的原则,且重视后天脾胃之本的调养。

重脾肾是王氏学术思想体系中的重要组成部分。案语曰:肾乃先天纳气藏精之穴,脾属后天资生化育之枢。肾司五脏之精,肾为十二经脉之根本,脾胃为中土之脏,仓廪之官。容受水谷,则有坤顺之德,化生气血,则有乾健之功,倘胃气一虚,则五脏无养,诸病蜂起。因此,金匮肾气丸、归脾汤、六君子汤、补中益气汤是最常用的方剂,王氏医案中直接写有上述方剂名加减的处方就占近四分之一,其中又以六味地黄汤使用最多。而且根据病情,常两种或两种以上方剂合并使用,以加强补益之力。另外,王氏特别重视人参的应用,其入肺脾心经,由此更能反映出王氏培土生金之学术思想,很值得临床借鉴。

王氏医案中,对各种药剂的灵活运用,值得学习和发扬。凡丸散膏丹,靡不具备,可谓集大成者。除了煎剂及现成的丹丸剂外,另有自制的丸、散、膏、胶等在医案中共计120次之多,涉及42个病证。其中水泛丸和蜜丸用得最多,扩大了临床应用范围。水泛丸是王氏自制剂中用得最多的一种,较传统的用于清热、解毒及消导等药剂,王氏应用则更为广泛,每每根据病情,辨证施治,灵活化裁,他在近一半的病证中都使用过,主要用于咳喘、哮喘、关格、积聚、心腹痛、泄泻、目疾、癫狂等证,或予“养正除积”(积聚),或“壮水济火,崇土生金”(咳嗽),或“固肾扶土,追虫渗湿佐之”(诸虫),或“养阴宣络”(心腹痛),或“拟治痰为主”(眩晕),等等,扩大了水泛丸在临床上的应用范围,很值得学习。从王氏不同剂型的制备中可以看出,他对药物加工制作深有研究。即或是同一种药剂,亦根据病情而有不同的服用时间,如肾气丸既有早上服用的,也有午后或晚上服用的。总之,王氏临床效果的取得,与其药剂的灵活运用也是分不开的。

《素问·咳论》在论述咳证之五脏六腑的分证及各自症状后,总结性提出“此皆聚于胃,关于肺”之说,针对性地提出咳虽与其他脏腑相关,但终与脾胃关系密切,为后世在咳嗽一症的辨证、治疗上理明了思路。此外,《杂病源流犀烛》之“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”,更加指出慢性咳嗽与脾胃功能密切相关。

治病必求其本是中医的精华,然在治病过程中,医者常易忽视患者体内的伏邪,方不知诸病皆有因,体内伏邪不去,患者病因病机未明,妄投以中药,徒劳无功也。王氏在治病过程中,注重驱除患者体内伏邪,然在驱除伏邪之时,不忘兼顾患者体内正气,重视后天脾胃之本。

本医案患者素有肝疾,久病脾胃虚弱,气阴不足,王氏在治疗胃痛时重视健运后天脾胃,利用归芍六君子汤等益气养阴,重视丸剂的使用,循序渐进,不可骤补,因为脾胃素虚之人,亦常是虚不受补之人,故不可骤补,当缓缓滋补。

[1]焦庆华.王九峰学术思想浅谈[J].安徽中医临床杂志,2000,10(12):444.

[2]张奋蕾,焦庆华.王九峰用药制剂浅谈[J].安徽中医临床杂志,1996,8(6):246.

(黄小婉 许 坚)

某内损虚证,经年不复,色消夺,畏风怯冷。营卫二气已乏,纳谷不肯充长肌肉,法当建立中宫。大忌清寒理肺,希冀止嗽,嗽不能止,必致胃败减食增剧。黄芪建中汤去姜。

清·叶天士.苏礼等整理.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:57.

本医案讲述了一位素有中焦脾胃虚损的患者,常年咳嗽未得痊愈,形体逐渐消瘦,畏风怕冷,营卫二气匮乏,虽可进食,然而形体未见充盈。叶桂(字天士,号香岩)认为此患者为中焦脾胃不足,导致“土不生金”,故咳嗽咯痰常年不愈;脾胃虚弱,运化功能失常,故患者虽饮食如常,然却不能化生水谷精微,营卫二气俱不足,脾主肉,脾胃虚弱则形体消瘦;叶氏指出不可见咳止咳,妄用清热宣肺之剂止咳,因滥用苦寒药必致中焦脾胃更虚,不思饮食;当治病求本,从中焦脾胃入手,意在中焦脾胃运化功能正常,诸症自除。故处方黄芪建中汤去生姜。

扶正培本是中医治则的一大法则,在叶天士以前,有赵献可、张介宾(字会卿,号景岳,别号通一子)培补先天肾命的学说,又有李东垣温补后天脾胃的理论,叶天士多方求师,兼采众家之长,融会贯通,形成了一套甘药培中、血肉填精、中下兼顾以治疗虚损病证的方法。其补益后天,认为“脾阳宜动则运,温补极是,而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运,胃腑不主宣达,疏脾降胃,令其升降为要”。脾喜温燥,胃喜柔润,而脾胃往往相兼为病,据此叶天士补养后天脾胃时,除纯属脾脏虚衰者,仿东垣之法益气升阳,而对一般脾虚患者,益气升阳不过用温燥,以防碍胃;而对于胃阴亏虚者,又强调滋养胃阴,以助胃气;对于脾胃两虚者,强调脾胃兼顾,即益中汤,又养胃阴,或用黄芪建中汤去姜,或用麦门冬汤去夏,既防止其过燥,又防止其过温。本医案叶氏用黄芪建中汤去生姜,意在补运中焦的同时,防生姜太过温燥,故去之。

叶天士在继承前人理论的基础上,“师古而不泥古”,不但丰富、完善了张仲景、李东垣等医家的学术理论,更重要的是善于在自己的临床实践中总结思考,创立新论,为古老的中医理论注入勃勃生机,对后世产生了巨大的影响。

《金匮要略》被赞誉为方书之祖,其科学价值已被历代医家的实践所证实。如此咳嗽案,土虚而不生金,真气无所禀摄者,以甘温气味建立中宫,虚则辅其母,用建中汤法治疗。叶天士对《金匮要略》的运用与发挥,反映了他读古而不源于古,采方而不执于方,于继承中有发扬,堪称是学习运用古典医籍的楷模。

张仲景阐述建中汤类方基本病机:“伤寒二三日,心中悸而烦。”此患者为素有咳嗽,肺脾气虚,易伤风感冒,而脾胃乃营卫气血化生之源,当以建中汤温中健脾、补虚缓急、调和气血、建中而攘外,中气建则化源充足,里虚得补,畏风怯冷、消瘦等症自除。本证是由肺脾气虚发展而来,张仲景之建中在于用甘温之药温养中气,中气立则邪自解。黄芪建中汤去生姜是在小建中汤基础上加黄芪,加强补益肺脾之气而成,因生姜辛温发散,此患者无表证,故去之。

叶天士在本医案中指出:不可见咳止咳,妄用清热化痰等药,以防发生变证。治病必求于本,脾为生痰之源,肺为储痰之器,脾胃运化功能正常,则咳嗽等症状自除矣。

因此,本医案虽见咳喘,从病机上看是肺失宣降、肺气上逆而为,但治病必求其本。“四时百病脾为本。”密斋《幼科发挥》说:“脾胃壮实,四肢安宁。脾胃虚弱,百病蜂起,故调理脾胃者,医中之王道也。”故土虚不能生金致久咳时,可以从中焦脾胃入手,脾胃不虚,土能生金,则咳嗽、易感、形体消瘦等症自除。

[1]韩一龙,尹明浩.略论叶天士扶正重视先后二天[J].时珍国医国药,2005,16(8):787

[2]吴仕琪.简析叶天士对《金匮要略》的运用与发挥[J].天津中医学院学报,1995,1:9.

(黄小婉 许 坚)

予先慈,年七十三岁,嘉庆丁卯五月初六日。素有咳嗽,交冬频发,甚则咳喘交加,三椎觉冷,寒痰闭肺,肺穴攸关,春夏缓而秋冬甚。病关脾肺,盖土虚不能生金而肺弱,肺弱卫疏,易于冒风。是以秋令交而咳嗽易发,发则稠痰盈盂,似有畏寒之象。故每发用轻疏一二剂而缓,随以玉屏风散加味而表气即固,喘咳亦从斯而减。秋来又定调理丸剂,服后颇合。今交夏令,将前方稍为损益,预为秋冬之计。俾土旺金生水自足,藉肺金清肃之令下行,则肾气自不上逆,母可隐于子胎而喘咳可平矣。

生黄芪三两,用防风一两五钱煎汤去渣,拌黄芪,置饭上蒸晒五次,焙用建莲肉四两,同芡实四两和匀,用生姜汁三两浸透,饭锅上蒸晒五次,焙用西党参五两、淮山药三两、炒百合四两、茯苓一两五钱、款冬花三两、柏子仁三两、干姜一两、炒陈皮一两五钱、黑芝麻四两、焙叭哒杏三两去皮尖、炒甘草一两五钱,上为细末,炼白蜜为丸,如梧桐子大。每服五钱,清晨滚水送下。此丸服后,秋冬咳嗽、气喘大减,食饮如常,颇属合宜。于十三年戊辰秋九月朔日,原方加百部二两煎膏加炼白蜜和丸,如前服。

清·孙采邻.赵善祥点校.竹亭医案[M].上海:上海科学技术出版社,2004:598-599.

《竹亭医案》作者孙采邻,字亮揆,又字竹亭,祖籍崇川,清代名医。其父孙廷问,字雨香,号我舟,著有《寸心知医案》。采邻早年随父习医,后行医于苏州。“治病必求其本”是孙氏的一大特色。此文为《竹亭医案》女科卷中的一篇医案,讲述了孙采邻亡母因常年咳嗽的诊治效验。(先慈指亡母,先含有怀念、哀痛之意,是对已逝长者的尊称。)孙采邻之母,常年患有咳嗽,每年于秋末冬初咳嗽反复发作,咳嗽加剧时可见气促,颈椎、胸椎、腰椎均畏寒怕冷。此为寒痰闭肺,因肺为清窍,主宣发肃降。春夏,阴气少而阳气多;秋冬,阳气少而阴气多,阴气盛而阳气衰。秋为阴中之阳,冬为阴中之阴,交冬之时,阴阳转换,此时乃阴杀阳藏之季,加之患者年老体衰,阳气不足,故咳嗽以交冬之时加剧。病机为肺脾两虚,是因为土虚不能生金,即脾不生肺,肺气虚弱,卫气不固,故于交冬阳气不足之季,易患咳嗽咯痰,量多,甚则可以装满痰盂,并且有畏寒之象。此为气虚外感,所以每次发作均以一两剂宣肺解表之剂,表解后投以玉屏风散加减益气固表,喘咳便能逐渐缓解,来年秋季定时服用调理丸剂,患者症状可得到较好控制。然而是年因为患者土旺生金,肾水以足,故于夏末秋初之季,将前方稍微减量,留备用于秋冬之季。因肺主肃降功能正常,肾气不上逆犯肺,子不乘母,所以喘咳症状逐渐好转。

竹亭先生不仅重视“治病必求于本”,强调肺虚咳嗽当以健脾益肺为主,而且在处方用药上亦非常强调中药的炮制及道地药材的使用,真可谓是“用兵如神”。竹亭先生强调黄芪要用防风水拌,在饭上蒸晒五次,意在取黄芪益气健脾之功及防风祛风解表之效,又可以缓和药性及防风燥性。福建建莲为上品,药用时去皮、心,故中医处方叫“莲肉”,具有补脾、益肺、养心、益肾和固肠等作用。芡实是“婴儿食之不老,老人食之延年”的粮菜佳品,它具有“补而不峻”、“防燥不腻”的特点,是秋季进补的首选食物。其性能与莲子相似,收涩性较莲子强,常与莲子同用,竹亭先生将建莲与芡实用生姜汁浸透,放在饭锅上蒸晒,取健脾温胃之效。党参、淮山、茯苓具健脾益肺之效,百合润肺,款冬花、陈皮、叭哒杏理气化痰,柏子仁、黑芝麻润肠通便,取“肺与大肠相表里”之意。诸药配伍,可达健脾益肺,止咳化痰之功。竹亭先生且强调中药的服法,早上3~5点为手太阴肺经,早7~9点、9~11点分别为足阳明胃经和足太阴脾经能量逐渐充盈的时间,故竹亭先生要求此药丸在清晨以滚水服用,即收“培土生金”之意。

《医碥》云:“饮食入胃,脾胃运行其精美之气,虽曰周布四脏,实先上输于肺,肺气受其益,是为脾土生肺金,肺受脾之益,则气愈旺,化水下降,泽及百体。”在以秋冬为甚的慢性咳嗽中,多表现为肺脾两虚的证候,症见:咳嗽日久,痰多清稀,食欲减少,大便溏泄,四肢无力,舌淡,脉弱等,此时便可使用“培土生金”之法,处方用药上重视使用健脾益肺之药,每可取效。

(黄小婉 许 坚)